УДК: 616–056.3:616.248-036.22:614.2.004.58 На правах рукописи
НУРПЕИСОВ ТАИР ТЕМЫРЛАНОВИЧСовершенствование аллергологической помощи населению Республики Казахстан14.00.36 – Аллергология и иммунология
Авторефератдиссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Республика Казахстан
Алматы, 2010
Работа выполнена в Научно-исследовательском институте кардиологии и внутренних болезней Министерства Здравоохранения Республики Казахстан.
Научные консультанты:
нет
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор Цой И.Г.
доктор медицинских наук,
профессор Скучалина Л.Н.
доктор медицинских наук,
профессор Аскарова Г.К.
Ведущая организация: РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей» МЗ РК.
Защита диссертации состоится 11 июня 2010 года в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 09.01.01. при Казахском национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Толе би, 88.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Толе би, 88.
Автореферат разослан «____» 2010 года.
Ученый секретарь
д
иссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор А.К. Дуйсенова
ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемы. Аллергические заболевания по всему миру становятся одними из самых распространенных патологий (Чучалин А.Г., 2007). Только за последние 40 лет их распространенность в Европе и США выросла в 3 раза и достигает 20-25% (WHO report, 2003). Причинами этого являются наличие наследственной предрасположенности, ухудшение общей и локальной экологической обстановки, хронические стрессы, информационные перегрузки, «химизация» и генетическая детерминированность продуктов питания, рост применения лекарственных препаратов, а особенно антибактериальных, частые вирусные инфекции и паразитарные инвазии, а также многое другое (Upham JW, Holt PG., 2005; Devereux G, Seaton A., 2005; Malo JL, Lemiere C, Gautrin D, Labrecque M., 2004). С конца прошлого века количество людей, имеющих или перенесших аллергические реакции, увеличилось многократно (Johansson S.G., Tari Haahtela, 2005). Это выявляется даже при самых поверхностных исследованиях, проводимых в больших количествах по всему миру. Особенно заметны данные тенденции в высокоразвитых странах западной Европы, США, Канаде, что связано, естественно, с хорошо налаженной системой учета, заинтересованностью общественности и значительными финансовыми вложениями в эпидемиологические и профилактические изыскания, на базе которых уже можно строить дальнейшие организационные, законодательные и экономические реформы (Hurley R.E., 2006; Биртанов Е.А., 2008).
Другая ситуация наблюдается в слабо развитых и развивающихся странах, характерными чертами для которых являются пандемически распространяющиеся инфекционные заболевания, включая ВИЧ и СПИД, высокая детская смертность, политическая и экономическая нестабильность (Gern JE, Busse WW., 2002). Закономерным следствием этих причин является отсутствие физических возможностей и недостаточное внимание властей к проблемам здравоохранения в целом.
3
На этом фоне особое место занимают бурно развивающиеся страны, к которым относится и Республика Казахстан. Политическая и экономическая стабильность, растущий уровень благосостояния населения, огромные сырьевые ресурсы, значительный процент образованного населения, положительный прирост населения, рост рождаемости, повышение продолжительности жизни – все это дало возможность взять курс на достижение критериев, характерных для высокоразвитых стран (Постановление Правительства РК, 2010). Одним из основных таких критериев, наряду с соблюдением гражданских прав человека и уровнем жизни, является развитие медицины и обеспеченность населения качественной медицинской помощью (Аканов А.А., 2006). Министерство здравоохранения Республики Казахстан начало энергичные преобразования организационной структуры административного звена, практического здравоохранения и медицинской науки с целью получения возможности выхода ее на международный уровень по качеству и доступности. Многое в этом направлении уже сделано. Однако ряд проблем продолжает оставаться актуальным и на сегодняшний день.
В особом положении, в отличие от других дисциплин с налаженной структурой, находится аллергология. Относительно молодая отрасль медицинской науки и практики, аллергология, к сожалению, не имеет четкой вертикальной и горизонтальной структуры, налицо дефицит специалистов – как высшего, так и среднего медперсонала, крайне низка доступность специализированной аллергологической помощи для населения сельских регионов (Шумейко В.В., 2003). Здесь необходимо отметить некоторые особенности Казахстана, которые необходимо учитывать – огромная территория Казахстана с относительно небольшим количеством населения, высокая плотность населения в южных и низкая – в других регионах, разнообразие климато-географических зон и этнических групп, развитая промышленность со своеобразными профессиональными факторами риска и т.п.
К сожалению, государственная статистическая отчетность не вполне удовлетворяет требованиям современной медицинской науки и практики (Лещенко И.В., 2002; Нурпеисов Т.Н., 2003). В связи с этим крайне необходимы эпидемиологические исследования для выявления как ориентировочной, так и истинной распространенности и структуры аллергических заболеваний в различных регионах страны. Кроме того, важно наладить динамическое обновление этих данных, особенно на фоне реорганизации системы здравоохранения как мониторинг эффективности и адекватности проводимых реформ.
В основном это касается одного из самых тяжелых и социально значимых заболеваний – бронхиальной астмы, что объясняется неуменьшающимся уровнем ее распространенности в экономически развитых странах, склонностью к инвалидизации пациентов со стойкой потерей трудоспособности при поздней диагностике, огромными материальными затратами, в то время как своевременная терапия позволяет контролировать течение астмы и сохранить трудоспособность и высокое качество жизни пациентов (доклад рабочей группы GINA, 2007 г). В связи с этим, первоочередной задачей аллергологии в отношении бронхиальной астмы является именно налаживание ранней диагностики и строгого учета больных, внедрение на уровень ПМСП современных технологий менеджмента астмы.
Огромную роль в этих процессах играет внедрение инновационных компьютерных технологий в системы учета и регистрации больных бронхиальной астмой (Филатов В.В., 2007; Кобринский Б. А., 2005).
Все эти направления полностью отвечают положениям Стратегического плана Министерства здравоохранения Республики Казахстан на 2010-2014 годы, а также Долгосрочной стратегии развития страны «Казахстан-2030».
4
Цель исследования. Изучить эпидемиологическую ситуацию по аллергическим заболеваниям в динамике с последующей разработкой и внедрением предложений по совершенствованию аллергологической помощи населению Республики Казахстан.
Задачи исследования 1) Провести анализ данных рандомизированного исследования среди населения Алматинского и Мангыстауского регионов, определить структуру аллергопатологий, встречающихся среди взрослого и подросткового населения.
2) Разработать и внедрить предложения по модификации ведомственных статистических отчетных форм 12 и 14 в разделе «Взрослые» и «Подростки» по аллергическим заболеваниям, провести мониторинг эффективности внесенных изменений.
3) Разработать и внедрить предложения по дополнению в «Базу знаний автоматизированной системы управления» диспетчерской службой станции скорой медицинской помощи г. Алматы в отношении аллергопатологий, провести мониторинг внесенных изменений.
4) Изучить 10-летнюю динамику основных эпидемиологических параметров по аллергологии для взрослого и подросткового населения по данным официальной статистики ЛПО РК и ССМП г. Алматы.
5) Разработать этапность оказания аллергологической помощи взрослому и подростковому населению страны и штатные нормативы всех структур аллергологической службы страны.
6) Изучить динамику распространенности бронхиальной астмы. Научно обосновать необходимость разработки и внедрения новых подходов к регистрации больных бронхиальной астмой в Республиканском масштабе.
7) Обосновать возможность, необходимость и потенциальную эффективность применения современных инновационных технологий для улучшения менеджмента аллергических заболеваний.
Научная новизна Впервые определен точный перечень аллергических заболеваний, которыми страдают взрослое и подростковое население страны, определен структурированный уровень болезненности аллергопатологиями населения Казахстана, а также частое сочетание аллергопатологий у одного больного.
Впервые внесены коррективы в статистические ведомственные отчетные формы, позволяющие проводить анализ и мониторинг всех видов медицинской помощи взрослому и подростковому населению по основным аллергическим патологиям по регионам и по стране в целом.
В
5
первые проведен 10-летний динамический анализ основных эпидемиологических параметров аллергических заболеваний, по которым взрослому и подростковому населению страны оказывается амбулаторно-поликлиническая, стационарная и скорая медицинская помощь. Определен их частотный показатель.
Научно обоснованы, предложены и проведены изменения в этапности оказания аллергологической помощи и в штатной структуре аллергологической службы Казахстана с целью ее доступности взрослому и подростковому населению всей страны, включая и сельское население.
Определены основные эпидемиологические параметры бронхиальной астмы в разрезе регионов и в целом по стране. На основании этого предложена оригинальная модель менеджмента бронхиальной астмы в национальном масштабе.
Впервые создан электронный регистр по бронхиальной астме, доказана эффективность и необходимость его внедрения в общенациональном масштабе. На примере SQUAR-E и ЭРА доказана возможность и потенциальная эффективность применения современных инновационных компьютерных технологий для улучшения менеджмента аллергических заболеваний.
Практическая значимость Модернизированная система государственного статистического учета позволяет отслеживать уровень заболеваемости взрослого и подросткового населения аллергическими патологиями для планирования и принятия решений территориальными органами управления здравоохранением об объеме государственного заказа на различные виды аллергологической помощи.
Анализ структуры аллергологической заболеваемости взрослого и подросткового населения позволил определить перечень аллергических патологий по различным видам медицинской помощи и на их основе создать стандарты диагностики и лечения аллергических заболеваний для всех видов стационарной помощи, включая стационарозамещающие технологии.
На основе результатов исследований научно обоснованы и проведены мероприятия по дальнейшему развитию аллергологической службы Казахстана, позволившие повысить обеспеченность населения специализированной и высокоспециализированной аллергологической медицинской помощью.
Разработан, апробирован и внедрен регистр больных бронхиальной астмой, позволяющий изучать эпидемиологическую ситуацию по бронхиальной астме в областном и республиканском масштабе для улучшения менеджмента этого социально значимого заболевания. Предложена принципиальная модель менеджмента бронхиальной астмы в республиканском масштабе.
Предложен модернизированный и периодически обновляемый вариант дневника самоконтроля больного бронхиальной астмой.
Адаптированы и апробированы инновационные методики, способные улучшить менеджмент аллергических заболеваний.
Созданы основы для интеграции отечественной аллергологии в мировую медицину.
Основные положения, выносимые на защиту А
6
ллергические заболевания широко распространены на всей территории Казахстана, при этом наблюдается 10 различных аллергопатологий. Среди острых аллергозов наиболее часто встречаются аллергические поражения кожи, среди хронических – патологии верхних дыхательных путей, при этом более половины пациентов имеют два или более заболеваний (полинозология).
Предложенные научно обоснованные изменения ведомственной статистической отчетности позволили установить, что взрослое и подростковое население всех регионов страны нуждается во всех видах медицинской помощи по поводу острых и обострений хронических аллергических заболеваний. Доказана четкая тенденция к росту болезненности и заболеваемости аллергопатологиями в течение 10 лет.
Анализ потребности взрослого и подросткового населения во всех видах аллергологической помощи позволяет обосновать нормативы штатной структуры и объем оказываемой помощи на всех уровнях аллергологической службы.
Продолжающийся рост заболеваемости взрослого и подросткового населения бронхиальной астмой как социально значимой патологии обуславливает необходимость разработки принципиально новых подходов к ее менеджменту. Разработанный «Электронный регистр «Астма» является действенным инструментом для учета больных бронхиальной астмой и мониторинга эффективности проводимых мероприятий.
Предложенные инновационные технологии соответствуют текущему уровню развития информационных технологий в Республике Казахстан, не требуют дополнительных материальных затрат и способны повысить выявляемость, а также
улучшить менеджмент аллергических заболеваний на уровне ПМСП.
Апробация результатов исследованияОсновные положения диссертации были доложены:
– на Республиканском семинаре-совещании «Актуальные проблемы профилактики бронхиальной астмы» (Алматы, 27-28 марта 2003 г.);
– на 4 международном конгрессе пульмонологов Центральной Азии (Астана, 4 июня 2004 г.);
– на семинаре-совещании «Актуальные вопросы аллергологии» (Алматы, 7-8 октября 2004 г.);
– на научно-практической конференции «Совершенствование службы скорой и неотложной медицинской помощи в Республике Казахстан» (Астана, 16-17 сентября 2004 г.);
– на IV Международной научно-практической конференции «Современные инновационные технологии в области профилактики, лечения заболеваний и медицинской реабилитации» (Астана – Ессентуки, ноябрь 2004 г.);
– на Международной научной конференции «Актуальные проблемы аллергологии и иммунологии» (Астана, 7-8 июля 2005 г.);
– на V ежегодной Международной научно-практической конференции «Современные аспекты общественного здоровья и здравоохранения» (Алматы, декабрь 2006);
– на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии» (Актобе, 29 июня – 1 июля 2006 г.);
–
7
на III Конгрессе Евро-Азиатского респираторного общества (Алматы, 6-8 мая 2007 г.);
– на VIII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 27-29 июня 2007 г.);
– на 2-м Международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» (Москва, 10-14 сентября 2007 г.);
– на XX-м Всемирном Конгрессе аллергологов (WAO, Таиланд, г. Бангкок, 6-10 декабря 2007 г.);
– на семинаре-совещании «Состояние и перспективы развития информатизации здравоохранения в Республике Казахстан» (КИХЕ, Алматы, 18 мая 2007);
– на конференции «Возрастные аспекты дерматокосметологии и дерматовенерологии» (Астана, 30 мая-1 июня 2007 г.);
– на XXVII Конгрессе Европейской Академии аллергологов и клинических иммунологов (EAACI, Испания, г. Барселона, 7-11 июня 2008 г.);
– на XIX Мировом конгрессе по Астме (Монако, Монте-Карло, 5-8 ноября, 2008 г.);
– на II Съезде терапевтов Республики Казахстан (Алматы, 14-16 октября 2009 г.)
– на XXI Мировом Аллергологическом Конгрессе (Аргентина, Буэнос-Айрес, 6-10 декабря 2009 г.)
Результаты исследования рассмотрены на заседании этической комиссии НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК (протокол № 22 от 14.03.09 г.), на заседании проблемной комиссии НИИ КиВБ 16.04.09 г. (протокол № 5). Решение проблемной комиссии утверждено на заседании Ученого Совета НИИ КиВБ (протокол № 9 от 28.04.09 г.)
Публикации по теме диссертации.По результатам работы опубликовано 65 печатных работ (статей, руководств, методических рекомендаций и указаний, объектов интеллектуальной собственности, учебных пособий, тезисов). В том числе 34 статьи (из них 23 статьи в изданиях, рекомендованных Комитетом, в 11 различных изданиях), 2 методических указания, 2 руководства, 3 методических рекомендации, 3 свидетельства о государственной регистрации объекта интеллектуальной собственности, 2 стандарта и учебная программа. 11 зарубежных публикаций (3 статьи и 8 тезисов). 17 научных работ выполнены без соавторов.
Внедрение результатов исследования По результатам исследования были внесены изменения в официальную статистическую отчетность ЛПО Республики Казахстан – формы ф-12 и ф-14 здрав, а также в «Базу знаний автоматизированной системы управления» диспетчерской службой станции скорой медицинской помощи г. Алматы.
Электронный регистр «Астма» и дневник самоконтроля больного бронхиальной астмой внедрен в НИИ кардиологии и внутренних болезней, а также на участках ЛПО г. Алматы, Акмолинской, Восточно-Казахстанской, Карагандинской и Костанайской областей (периферическая часть).
М
8
атериалы диссертации включены в ряд методических указаний, методических рекомендаций, руководств и стандартов:
– «Методология расчетов норм потребности населения в аллергологической помощи в амбулаторных и стационарных условиях». (Методические указания);
– «Организация аллергологической помощи на этапах медицинского обслуживания населения» (Методические указания);
– «Основные подходы к вторичной профилактике приоритетных групп болезней среди сельского населения в возрасте 18 лет и старше» (методические рекомендации);
– Стандарт дополнительного медицинского образования (по специальности: врач-аллерголог, врач-аллерголог детский, врач-иммунолог, врач-иммунолог детский);
– Типовая учебная программа по специальности: врач-аллерголог;
– Методическое руководство по пропаганде здорового образа жизни, профилактике поведенческих факторов риска и основных социально значимых заболеваний на уровне первичной медико-санитарной помощи;
– Руководство по пропаганде здорового образа жизни и профилактике заболеваний;
– «Индивидуальный контроль и повышение уровня знаний больных бронхиальной астмой в Республике Казахстан» (методические рекомендации);
– Дневник самоконтроля больного бронхиальной астмой (методические рекомендации).
Результаты проведенных исследований легли в основу ряда Приказов Министра здравоохранения РК: «О совершенствовании медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями» (от 04.07.01 г. № 630), «Об утверждении номенклатуры организаций здравоохранения, стандартов структуры амбулаторно-поликлинических и больничных организаций, норм нагрузки врачебного персонала в организациях здравоохранения, штатных нормативов и типовых штатов организаций здравоохранения Республики Казахстан» (от 30.12.03 г. № 979), «О деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь» (от 21.03.06 г. № 124).
Связь с планом научно-исследовательских работ Работа выполнена в рамках научно-технической программы НИИ КиВБ «Разработка новых технологий профилактики тяжелых форм бронхиальной астмы, приводящих к инвалидности» (2002-2004 гг., № Госрегистрации 0102АК00288), “Клинико-иммунологические аспекты «гормонозависимой» астмы с сопутствующей артериальной гипертонией. Электронный регистр «Астма», мониторинг функционирования” (2005-2007 гг., шифр программы О.0447, номер Государственной регистрации 0106РК00080), а также научно-технической программы НЦПФЗОЖ и НИИ КиВБ «Разработка научно-обоснованных предложений по укреплению здоровья населения на уровне первичной медико-санитарной помощи» (2006-2007 гг., шифр программы О.0380, номер Государственной регистрации 0106РК00510).
Личный вклад автора С
9
оискателем лично осуществлено планирование и научно-методическое обоснование диссертационного исследования, проведен научный поиск по изучаемой проблеме, реализованы все задачи исследования.
Самостоятельно создан Электронный регистр «Астма», что подтверждено свидетельством об интеллектуальной собственности. Автором лично проведен анализ и обобщение полученных данных, интерпретация результатов исследования, статистическая обработка.
Диссертация и автореферат написаны автором самостоятельно.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения. Диссертация изложена на 206 листах машинописного текста, содержит 41 таблицу и 13 рисунков. Список использованных источников содержит 273 источника (из них 224 на английском и 49 на русском языке).
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬМатериалы и методы.Задачами первого этапа исследования был анализ данных, полученных в ходе широкомасштабного активного рандомизированного скринингового обследования населения на предмет наличия у них аллергических патологий, проведенного в 1995-97 гг. в двух регионах Республики Казахстан – Алматинской и Мангыстауской областях. Исследование было построено в следующей последовательности: выбор сопоставимых населенных пунктов в каждом регионе, определение обследуемой территории и семей в этих пунктах с рандомизацией по результатам переписи населения, сплошное анкетирование обследуемых семей, осмотр врачом-аллергологом лиц с подозрением на наличие у них аллергических заболеваний для уточнения диагноза и, наконец, экспертная оценка собранного материала высококвалифицированными специалистами-аллергологами. После сбора материала он был подвергнут кодировке и введению в общую базу данных (Microsoft Excel) с последующим обсчетом и анализом.
Выбор территорий был обусловлен их расположением в диаметрально противоположных частях страны, а также выраженных отличий по географическим, климатическим, экологическим, социальным и другим факторам. В каждом регионе были выбраны несколько населенных пунктов – крупный административно-промышленный центр, малый город с развитой промышленностью и сельскохозяйственный центр.
Всего обследовано 1486 семей, включающих как взрослых, так и детей. Общая численность обследуемой популяции составила 5512 человек, из них 3759 человек взрослого и подросткового возраста (с 14 лет). Анализ показателей детей в задачи данной работы не входил. Репрезентативность результатов обеспечивается большим объемом исследования, средний процент охвата составил 0,7 % от численности населения обследуемых районов. Для характеристики уровня распространенности аллергических заболеваний использовали два показателя: интенсивный и стандартизованный.
Д
10
инамический анализ эпидемиологических показателей аллергических заболеваний проводился по данным ежегодной отчетности ЛПО ПМСП формы ф12 и формы ф14-здрав – за периоды с 1995–1997 гг., 2001–2002 гг., 2005–2007 гг. Подсчет болезненности и заболеваемости производился стандартными эпидемиологическими методами на 1000 человек населения соответствующей области (города). Изучение проводили только среди подростков и взрослых, показатели детей до 14 лет в расчет не брались.
Изучение потребности населения в скорой медицинской помощи по поводу АР проводилось по данным архива ССМП г. Алматы в 1997, 2003–2007 гг. (более 500 тысяч карт-вызовов). Анализ проводился по таким параметрам, как общее число вызовов, предпринятые мероприятия, исходы выезда и диагноз, а также по цикличности вызовов по месяцам года и времени суток, возрасту больных.
Расчет потребности населения различных регионов Казахстана в различных видах аллергологической помощи проводился в соответствии с методическими указаниями «Методология расчетов норм потребности населения в аллергологической помощи в амбулаторных и стационарных условиях» (Алматы, 1999 г.) Были использованы стандартные методы стратификации и экстраполяции, а также данные о численности населения Агентства по стратегическим исследованиям Республики Казахстан за соответствующий период.
В рамках проведенного совместного с НЦ ПФЗОЖ МЗ РК скринингового исследования на территории 4 ЛПО ПМСП г. Алматы и Алматинской области изучалась истинная заболеваемость населения бронхиальной астмой путем активного выявления больных с рандомизацией по адресу проживания с использованием сводной анкеты, включающей аллергологическую часть из 43 вопросов и дальнейшей консультацией аллергологом – всего охвачено 1531 человек. Комплаенс составил 79,4 %.
В работе использовались данные Агентства по стратегическим исследованиям Республики Казахстан, Законы Республики Казахстан, приказы Министра здравоохранения Республики Казахстан, методические указания по методологии подсчета потребности населения РК в медицинской помощи (собственная разработка), анкета больного астмой (собственная разработка), электронный регистр «Астма» (собственная разработка), модифицированный дневник самоконтроля больного бронхиальной астмой (собственная разработка), опросник для диагностики аллергического ринита SQUAR-E (UCB, Бельгия), Asthma control test (AСT, Quality Metric Inc., Великобритания).
Электронный регистр «Астма» был создан на базе СУБД MS Access 2000. Апробация и внедрение Электронного регистра «Астма» проведена в НИИ кардиологии и внутренних болезней, а также на территории пилотных участков ПМСП г. Алматы, где была произведена полная выборка больных бронхиальной астмой с занесением их в регистр, созданием базы данных с ее последующей обработкой и анализом. Апробация периферической части проводилась на территории г. Алматы, а также 4 областей Казахстана – Акмолинской, Восточно-Казахстанской, Карагандинской и Костанайской.
Статистические методы исследования
Д
11
искретные показатели обрабатывали стандартными методами вариационной статистики с определением средней арифметической, медианы, стандартного отклонения и доверительных интервалов на компьютере Pentium 4, в операционной системе Windows с помощью приложения Microsoft Excel 2003 и 2007. Для сравнительного анализа был использован коэффициент Стьюдента с уровнем доверительности 0,95. Для недискретных показателей использовался коэффициент Пирсона (2).
Для анализа достоверности различий качественных признаков использовался доверительный интервал разности выборочных долей (Гланц С., 1999). При проведении корреляционного анализа степень связи оценивали по величине коэффициента корреляции согласно общепринятым критериям. Разницу считали достоверной при p
Достоверность, чувствительность, специфичность, прогностическую ценность отрицательного и положительного результатов вычисляли по стандартным формулам (И.Н. Денисов и др., 2003).
Результаты исследования и их обсуждениеЗадачами первого этапа исследования был анализ данных, полученных в ходе широкомасштабного активного рандомизированного скринингового обследования населения на предмет наличия у них аллергических патологий, проведенного в 1995-97 гг. в двух регионах Республики Казахстан – Алматинской и Мангыстауской областях. Данное исследование было организовано с целью выяснения истинной эпидемиологической ситуации в отношении аллергических заболеваний среди населения Казахстана, в части установления перечня «встречаемых» патологий, типа клинического течения (например, острое состояние или хронический процесс), их распространенности и этиологии, а также «валентности» аллергизации выявленных больных.
Среди 3759 обследованных взрослых 2281 человек проживал в Алматинском регионе, 1478 в Мангыстауском, доля городского населения в общей структуре охвата популяции исследованием составила 75,4%. Проведенное многоэтапное обследование выявило признаки наличия каких-либо аллергических патологий у 976 человек, среди которых 572 проживали в населенных пунктах Алматинского региона, а 404 – Мангыстауского. При этом 826 аллергиков были жителями города и только 150 – сельскими.
Болезненность аллергическими патологиями среди взрослого населения Алматинского региона несколько ниже, чем Мангыстауского – 23,8 % против 24,7% или 237,8 и 247,3 на 1 тыс. взрослого населения региона за этот год, соответственно. Средний показатель распространенности аллергических патологий (острых и хронических) среди взрослого населения составил 24,1% (таблица 1).
Таким образом, по самым ориентировочным подсчетам с использованием численности взрослого населения РК на 1997 г. (11 315,353 тыс. человек), методов экстраполяции и стратификации по соотношению городского и сельского населения, суммарный показатель по Республике Казахстан составлял ориентировочно 21,9% или 2 475,3 тыс. человек, страдающих каким-либо (одним или несколькими) аллергическим заболеванием!
12
Таблица 1 – Эпидемиология аллергических заболеваний на территории 2 регионов Казахстана по данным рандомизированного скринингового исследования
РегионГородские
жители
(%)
Сельские
жители
(%)
В целом(%)
Алматинский регион
(n=2281)
25,5±1.96
13,9±4.99
23,8±1.83
Мангыстауский регион
(n=1478)
25,9±2.45
18,8±5.76
24,7±2.26
В целом (n=3759)
25,7±1.53
15,9±3.77
24,1±1.42Было выявлено наличие 10 аллергопатологий, при этом наиболее частыми среди острых являлись кожные проявления (19,9%), а среди хронических – поражения верхних дыхательных путей (30,5% пациентов) (таблица 2).
По структуре аллергических заболеваний получены примерно одинаковые показатели, наличие статистически достоверной разницы по фарингитам и положительным кожным тестам с экстрактами аллергенов в связи с небольшой удельной массой этих явлений можно не брать в расчет. Однако обращает на себя внимание более чем 2-кратное «преимущество» Мангыстауского региона по бронхиальной астме – 19,6 % по сравнению с 8,6%-й долей астмы в Алматинском регионе (р
По результатам дальнейшего анализа было установлено, что:
а) на всей территории РК встречаются различные патологии аллергического генеза, как острые, так и хронические, отличающиеся по своей частотной характеристике;
б) и городское, и сельское население страдает аллергическими заболеваниями, однако городские жители страдают чаще;
в) более половины всех испытуемых (54,0%) имели не одно, а несколько аллергических заболеваний одновременно, причем в более чем в трети случаев наблюдалось наличие 3 и более нозологий;
г) по этиологической структуре выявились различия в зависимости от заболевания и органа-мишени;
д) доля аллергической бронхиальной астмы составила не менее 90% от всей астмы.
13
Таблица 2 – Перечень выявленных аллергопатологий у взрослого и подросткового населения 2 регионов Казахстана по данным рандомизированного скринингового исследования (согласно МКБ 10, в %)
Конъюнктивит
Ринит
БА
Крапивница
Отек Квинке
Атопический дерматит
Анафилактический шок
Фарингиты
Эритема
Поражения ЖКТ
Алматинский регион
(n=2281)
17,1
24,3
8,6*
11,7
8,7
17,8
1,9
5,8
0,2
0,4
Мангыстауский регион
(n=1478)
18,1
29,7
19,6*
14,1
5,0
9,9
1,0
1,5
0
0
В целом (n=3759)
17,5
26,5**
13,1
12,7**
7,2
14,6
1,5
4,0
0,1
0,2
* – выявлена достоверность различий между регионами (р
** – выявлена достоверность различий между нозологиями (р
Проведенное нами рандомизированное исследование распространенности и структуры аллергопатологии на территории двух регионов позволили научно обосновать ряд организационных решений – предложить и внести изменения в ведомственные статистические формы (ф12 и ф14-здрав.), а также в методики учета вызовов станции скорой медицинской помощи г. Алматы. Полученные в результате этих изменений данные дали неоценимую информацию об уровне и структуре обращаемости населения Казахстана за квалифицированной, специализированной и высокоспециализированной медицинской помощью.
Анализ данных за 2000-2002 годы позволил установить, что уровень распространенности аллергозов среди взрослого населения по обращаемости, в целом по стране, варьировал от 0,21 до 1,14 на 1 тыс. человек с определенными колебаниями по регионам. В частности, за время функционирования измененных форм налицо было изменение структуры официальной статистической отчетности в отношении аллергических заболеваний – наблюдался значительный прирост болезненности от 2000 к 2008-му году – от 4,8 на 1 тыс. населения в 2000 г. до 19,0 в 2008 г., т.е. в 3,96 раза (рисунок 1).
Общая заболеваемость взрослого населения Казахстана аллергическими болезнями составляла около 2/3 от показателей болезненности, несмотря на превалирование хронических патологий (аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит), что можно объяснить только недостатками системного учета пациентов, отсутствием преемственности аллергослужбы и неэффективностью диспансеризации.
Рисунок 1 – Динамика болезненности и заболеваемости аллергическими болезнями подросткового и взрослого населения РК за период 2000-2008 гг. (на 1 тыс. населения)
15
В среднем по Республике за исследуемый период средняя продолжительность госпитализации по поводу аллергических заболеваний составила 10,2 койко-дня, а средняя летальность составила 0,6%, т.е. обострение хронического или острое аллергическое заболевание закончились фатально у примерно 6 пациентов на каждые 1000 госпитальных случаев. При этом необходимо отметить, что в ряде летальных случаев в качестве основного заболевания выступали поражения верхних дыхательных путей и пищевая аллергия.
Внесение изменений в регистрационные формы станции скорой медицинской помощи г. Алматы также дало ощутимые результаты. Одним из них было снижение абсолютного количества вызовов по поводу аллергических заболеваний по сравнению с 1997 годом. Резкое падение количества вызовов по сравнению с 1997 годом можно объяснить рядом причин:
Во-первых, внесенные изменения в систему учета аллергических патологий исключили смешивание их с другими болезнями, такими как воспалительные поражения придаточных пазух носа, бронхитами и, главное, отравлениями, шедшими ранее под грифом совместно с лекарственной аллергией.
Во-вторых, одной из причин могло стать повышение доступности и спектра лекарственных противоаллергических препаратов.
В-третьих, и это наиболее важно, имеет место повышение образованности врачей звена ПМСП в отношении аллергопатологий, а также популяризация знаний об аллергии и методах борьбы с ней среди населения, что косвенно свидетельствует о возможности реального влияния на потребность населения в медицинской помощи путем профилактических мероприятий.
Анализ возрастного состава лиц, вызвавших бригады ССМП г. Алматы по поводу любых аллергических патологий, за период 2003-2006 гг. показал, что скорая и неотложная помощь по аллергической патологии была востребована всеми возрастными группами населения, однако трудоспособное население выказывало большую потребность. По годам были колебания показателя, но всегда максимум приходился на 19-25 и 31-50 летний возраст – более 45% в 2006 году. Население обращалось за медицинской помощью в ССМП практически круглосуточно и даже в период работы территориальных амбулаторно-поликлинических организаций (около 40% вызовов). Однако наибольшее число вызовов приходилось на период от 18 до 24 часов, а наименьшее – с полуночи до 6 часов утра. Сезонные усиления нагрузок в летние и осенние месяцы присутствовали, но не явно.
П
16
о нозологической структуре вызовов видное место занимала бронхиальная астма (18,8 – 24,1%), заметную роль играла лекарственная аллергия (5,0 – 6,3 %), причем удельный вес этих патологий возрастал с годами (таблица 3). Однако при росте доли госпитализированных пациентов с лекарственной аллергией в 2006 г. при предыдущих относительно стабильных показателях, наблюдается снижение доли госпитализации с диагнозом «бронхиальная астма» (Таблица 3).
Таблица 3 – Динамика вызовов бригад скорой медицинской помощи в г. Алматы с 2003 по 2006 гг. по поводу бронхиальной астмы и лекарственной аллергии.
год
всего вызовов
за год
вызовов
по бронхиальной астме
вызовов
по лекарственной аллергии
всего
из них госпитализированы
всего
из них госпитализированы
2003
5501
1035
11,3%
273
23,8%
18,81%
4,96%
2004
9961
2020
8,2%
542
23,2%
20,28%
5,44%
2005
9995
2284
7,7%
563
22,6%
22,85%
5,63%
2006
9962
2396
7,7%
629
42,6%
24,05%
6,31%
Данную тенденцию можно объяснить модернизацией подходов к лечению астмы, широким использованием небулайзерной терапии бригадами скорой медицинской помощи, улучшением дифференциальной диагностики между бронхитами и бронхиальной астмой с учащением выставления диагноза «астма» в нетяжелых случаях вместо диагноза «хронический бронхит», а также определенным эффектом проводимой РНПАЦ научно-методической работы совместно со станциями скорой медицинской помощи г. Алматы.
Надо отметить характерную закономерность – при практически одинаковых цифрах общего количества вызовов, количество вызовов по поводу бронхиальной астмы и лекарственной аллергии выросло с 2004 по 2006 гг. на 18,6% и 16,0%, соответственно.
Р
17
езультаты исследований, приведенных выше, были использованы для научного обоснования предложений, направленных в Департамент лечебно-профилактической работы Министерства здравоохранения РК для принятия мер для дальнейшего развития аллергологической службы страны. Они были использованы с некоторыми коррективами как научно обоснованные данные при разработке ряда приказов.
Приказ МЗ РК «О совершенствовании медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями» (от 04.07.01 г. № 630) включал в себя квалификационную характеристику врача-аллерголога; положение о м
18
едицинской сестре аллергологического кабинета (отделения); положение о враче-аллергологе; положение о заведующем аллергологическим отделением; положение об аллергологическом кабинете (отделении) амбулаторно-поликлинической организации или амбулаторно-поликлинического подразделения объединенной больничной организации здравоохранения; положение об аллергологическом отделении больничной организации здравоохранения; положение о Республиканском научно-практическом аллергологическом центре (РНПАЦ). Таким образом, данный Приказ явился основополагающим в реорганизации аллергослужбы РК. После его введения в действие вскоре был учрежден РНПАЦ при НИИ кардиологии и внутренних болезней, на который была возложена научная, организационно-методическая, образовательная, лечебная и консультативная деятельность.
Второй основной Приказ, по которому в настоящее время работает аллергослужба РК – это приказ «Об утверждении номенклатуры организаций здравоохранения, стандартов структуры амбулаторно-поликлинических и больничных организаций, норм нагрузки врачебного персонала в организациях здравоохранения, штатных нормативов и типовых штатов организаций здравоохранения Республики Казахстан» (от 30.12.03 г. № 979). Этот Приказ включал в себя расчетные нормы обслуживания пациентов врачом-аллергологом и типовые штаты аллергологических подразделений амбулаторно-поликлинических организаций страны, а также штатные нормативы медицинского персонала аллергологических образований различного уровня (от кабинета ЦРБ до РНПАЦ). Научно обоснованные изменения штатной структуры аллергологических подразделений всех уровней позволили в 1,5-2 раза уменьшить нормативные нагрузки как высшего, так и среднего медицинского персонала. В частности, на уровне ПМСП одна должность врача-аллерголога выделена на 6,5-12,5 тыс. прикрепленного населения. Количество коечного фонда квалифицированной помощи составило 0,41-0,65 коек на 10 тыс. населения, специализированной – 0,28-0,46, соответственно.
В третьем Приказе «О деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь» (от 21.03.06 г. № 124) определено место врача-аллерголога в ПМСП. Он регламентирует деятельность, типовую организационную структуру, типовые штаты и штатные нормативы организаций первичной медико-санитарной помощи (далее – ПМСП), функциональные обязанности медицинского персонала и нормативы объема и уровень медицинского обслуживания населения в поликлинике, центре ПМСП, врачебной амбулатории, медицинском пункте.
Созданный Республиканский научно-практический аллергологический центр НИИ кардиологии и внутренних болезней стал научно-методическим и лечебно-консультативным центром по клинической аллергологии. Подготовлена необходимая нормативная база для подготовки врачей и среднего медицинского персонала по аллергологии. Начато их обучение в рамках постдипломного тематического усовершенствования и Республиканских семинаров-совещаний.
Налажена высокоспециализированная помощь на базе Республиканского научно-практического аллергологического центра НИИ кардиологии и внутренних болезней. Определен перечень болезней аллергологического и пульмонологического профиля. Этот вид помощи за 7 лет существования РНПАЦ получили более 1000 аллергологических больных из всех регионов Казахстана.
Анализ деятельности аллергослужбы РК за время функционирования РНПАЦ выявляет явные положительные сдвиги в отношении количества специалистов, коечного фонда и качества оказания медицинской помощи.
Тем не менее, надо признать, что даже с учетом этого в настоящий момент развитие аллергослужбы РК не обеспечивает должной доступности специализированной и высокоспециализированной аллергологической помощи населению страны, а особенно в сельских регионах.
В связи с этим встает необходимость усиления борьбы с аллергическими заболеваниями с помощью повышения эффективности и преемственности медицинской помощи на уровне ПМСП.
С учетом специфики аллергических заболеваний самой характерной хронической аллергической патологией является бронхиальная астма, а типичным аллергическим заболеванием, требующим скорой и неотложной медицинской помощи является лекарственная аллергия.
На этом фоне была проанализирована 10-летняя динамика распространенности и заболеваемости бронхиальной астмой по формам ф12 и ф14-здрав, а также показатели истинной заболеваемости по данным скрининга населения г. Алматы и Алматинской области.
Распространенность (болезненность) и заболеваемость аллергической астмы среди взрослого населения разных регионов РК по данным обращаемости за период 2000-2006 гг. (на 1 тыс. соответствующего населения РК за этот год) имели четкую тенденцию к росту – от 3,15 до 3,49 на 1 тыс. человек, т.е. на 10,8%. В абсолютном выражении количество больных астмой по всей Республике выросло с 34333 человек в 2000 г. до 40908 человек в 2007 г., т.е. в 1,22 раза (рисунок 2). В сельской местности распространенность всей астмы была примерно в 1,5 раза меньше, чем в городе.
Доля впервые установленной астмы по данным обращаемости в их распространенности за эти годы была низкой и варьировала от 14,7% до 37,7%, в 2006, составляя в среднем 19,2%.
Более характерные особенности было получены при анализе аллергической астмы. В первую очередь, нас интересовал вопрос доля аллергической астмы в общей сумме всей астмы, объединяющей астму аллергического, неаллергического и смешанного генеза (таблица 4).
К
19
ак видно из таблицы, доля аллергической астмы нарастала и достигла в 2006 году максимальных значений (76,0%). Этот рост был выше в сельской местности, чем в городе, 79,5 и 72,8 %, соответственно. Эти цифры отражают истинную этиологическую структуру астмы и дополнительно подтверждают эффективность проведенной модернизации государственных форм статистического учета.
Рисунок 2 – Динамика болезненности бронхиальной астмой по данным ф12 за период с 2000 по 2007 гг. (суммарно по РК)
Таблица 4 – Доля аллергической астмы во всей астме взрослого населения РК по данным анализа формы ф12 (%).
2000 год
2001 год
2002 год
2006 год
Доля аллергической астмы
12,7
29,8
32,9
76,0
Анализ внедрения формы ф14-здрав. также показал схожую картину. По всем регионам наблюдалась стабильная потребность в квалифицированной, специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи по поводу бронхиальной астмы, заметное влияние на показатели оказало увеличение количества пациентов в госпитальных ЛПО республиканского уровня. Средняя длительность лечения в стационаре выписанных взрослых больных бронхиальной астмой в регионах и по РК за период 2000-2006 годы была более равномерной и составила в среднем 11,6 койко-дней, что определяется утвержденными стандартами диагностики и лечения. Стационарная летальность за анализируемые годы в среднем по стране составила 0,44%.
20
Исследование истинной распространенности бронхиальной астмы и других аллергопатологий среди населения г. Алматы и Алматинской области проводилось путем анкетирования с помощью специально созданной анкеты из 43 вопросов с последующим осмотром и консультацией врача-аллерголога (таблица 5). По результатам скрининга были выявлены ориентировочные показатели истинной распространенности бронхиальной астмы, которые составили 1,76% для сельского населения и 5,28% для населения г. Алматы, что может быть объяснено не только типичным превышением показателей в индустриальных городах, но и большей доступностью специализированной аллергологической помощи для жителей г. Алматы.
Используя же данные Агентства РК по статистике на 01.01.09, где общее население РК равно 15 219,3 тыс. человек, а доля городского и сельского населения равны 57,1 и 42,9%, соответственно, получаем средний стандартизованный показатель для Алматинского региона, равный 3,77%.
С
21
равнивая же показатели с данными, полученными в ходе скрининга в 1995-1997 году, где показатель Алматинского региона составлял 1,91%, получаем, что распространенность БА в Алматинском регионе выросла в 1,97 раза.
Аналогичный подход к распространенности всех аллергических заболеваний показал показатель, превышающий 40%, что по сравнению с 23,8% в 1997 году, дает прирост в 1,68 раза.
Таблица 5 – Болезненность бронхиальной астмой населения г. Алматы и Алматинской области по данным скринингового исследования (2007 г.)
(n=1211)
По субъективным данным
(мнение больного)
(%)
Заключение аллерголога на момент осмотра
(%)
Заключительный диагноз
(%)
БА
Все аллер-гические заболевания
БА
Все аллер-гические заболевания
БА
Все аллер-гические заболевания
Сельское население
0,6
1,4
1,2
6,7
1,7
19,8
Городское население
0,7
17,2
1,6
10,5
5,3
54,4
На фоне проведения скрининга на выявление аллергических заболеваний и бронхиальной астмы, проводилось изучение применимости современных тестовых методик для первичной диагностики аллергического ринита и уровня контролируемости астмы – SQUAR-E и ACT.
Из 95 больных, кому было предложено заполнить анкеты, согласились 89 человек, что составило 93,7%, что в принципе является достаточным показателем комплайенса. Таким образом, этим этапом исследования было охвачено 89 человек, среди которых было 64 сельских и 25 городских жителя (71,9 и 28,1%, соответственно).
Среднее время заполнения анкеты составило 3,5 минуты. Дополнительных вопросов у пациентов практически не возникало, что говорит о доступности и простоте самого теста. Внесение данных в компьютер с подсчетом результатов занимало дополнительно около 3 минут на одного пациента.
Среди 64 сельских жителей положительный результат SQUAR-E был определен у 38 пациентов (59,4%), среди них аллергический ринит впоследствии диагностировали у 26 пациентов (40,6%). Среди городских пациентов SQUAR-E был положителен в 64,0% (16 человек), а у половины (12 человек, 48%) диагностирован аллергический ринит. Однако с учетом задач данного этапа мы сочли нецелесообразным разделять пациентов по принципу город/село, а объединить их в общую группу. Полученные результаты представлены в так называемом «латинском квадрате» (таблица 6)., являющимся одним из средств анализа, рекомендуемых доказательной медициной.
Таблица 6 – Результаты скрининга пациентов учреждений ПМСП на аллергический ринит с помощью.
окончательный диагноз
результаты тестирования
АР (+)
АР (–)
итого
SQUAR-E > 0
38
16
54
SQUAR-E
0
35
35
итого
38
51
89 пациентов
Н
22
а основании анализа полученных данных, а также реалий кадрового и материально-технического оснащения учреждений ПМСП, был разработан алгоритм первичной скрининговой диагностики и менеджмента аллергического ринита и бронхиальной астмы с помощью Теста-опросника по первичной диагностике аллергического ринита (SQUAR-E, UCB, Бельгия) и Теста по контролю над астмой (ACT, Quality Metric Inc., Великобритания). Предлагаемый алгоритм диагностики аллергического ринита и атопической бронхиальной астмы приведен на рисунке 3.
Рисунок 3 – Алгоритм диагностики аллергического ринита и бронхиальной астмы на уровне ПМСП.
По полученным данным были подсчитаны параметры алгоритма как диагностического метода:
Se (чувствительность) = 38 : 38 х 100% = 100 % (1)
Sр (специфичность) = 35 : 51 х 100% = 68,6 % (2)
Достоверность = (100 + 68,6) / 2 = 84,3 % (3)
Прогностическая ценность отрицательного результата
ПЦ(–) = 35 : 35 х 100% = 100 %. (4)
Прогностическая ценность положительного результата
ПЦ(+) = 38 : 54 х 100% = 70,4 %. (5)
Таким образом, данный алгоритм показал чрезвычайно высокую чувствительность при недостаточно высокой специфичности и средних показателях общей достоверности. Однако для скрининговых тестов основным показателем является чувствительность, т.е. способность не давать ложноотрицательных результатов, что доказывается высокой прогностической ценностью отрицательного результата. Недостаточная специфичность, т.е. возможность получения ложноположительных результатов в медицинской практике компенсируется дальнейшим обследованием – высокоспецифичными диагностическими методами или консультациями специалистов как в данном случае. При увеличении объема наблюдений чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата скорее всего составили бы цифру меньшую 100%, однако полученные данные подтверждают основную гипотезу о потенциальной применимости данного метода для первичной скрининговой диагностики АР и жизнеспособности апробированного алгоритма.
Современный уровень техники и развитие информационных технологий выдвигают перед медицинской наукой и, в первую очередь, практическим здравоохранением, новые требования. В экономически развитых странах мира информатизация в здравоохранении широко распространена и быстро прогрессирует, практически не отставая от других отраслей хозяйства. В Казахстане, как и во всем «постсоветском» пространстве, в этом плане медицина находится в положении аутсайдера. И это на фоне выдающихся достижений в информатизации отечественной банковской системы, пенсионной реформы, налоговой и регистрационной служб, которые по развитию обгоняют аналогичные структуры даже в Российской Федерации. Аналитики признают, что отечественная медицина в плане информатизации отстает как минимум на 10-15 лет, а с учетом скоростей развития компьютерных технологий, это огромный срок.
Т
24
ем актуальнее быстрейшее внедрение опыта зарубежных стран, но, вместе с тем, создание и внедрение собственных технологий, максимально приближенных к отечественным условиям – особенностям системы здравоохранения,
